Dato for operation (dd-mm-åååå):
Anvendt og dosis af VKA behandling:
Vælg behandling
Marevan® (Warfarin), dagsdosis < 1 tbl (2,5 mg)
Marevan® (Warfarin), dagsdosis ≥1 tbl (2,5 mg)
Marcoumar® (Phenprocoumon), uanset døgndosis
Hvilket LMVH skal anvendes:
Vælg LMVH
Fragmin® (Dalteparin)
Innohep® (Tinzaparin)
Klexane® (Enoxaparin)
Vægt (kg):
Primær indikation for VKA behandling:
Vælg Indikation
Mekaniske hjerteklapper
Atrieflimren
Venøs tromboemboli
Findes en/flere af disse højrisikofaktorer (Ja/Nej)
Vælg Højrisikofaktor
Ja
Nej
Mitralklapprotese
Ældre aortaklapprotese (kugleskive eller vippeskive)
Nylig (<6 mdr.) apopleksi eller TCI
Nylig (< 3 mdr.) apopleksi eller TCI
Reumatisk hjerteklapsygdom
Nylig (<3 mdr.) VTE
Recidiverende VTE
Højmalign cancer
Antitrombinmangel
Protein C mangel
Protein S mangel
Homozygot faktor V Leiden
Lupusantikoagulans
Hjerteinsufficiens (Ja/Nej)
Ja
Nej
Hypertension (Ja/Nej)
Ja
Nej
Alder > 75 år (Ja/Nej)
Ja
Nej
Diabetes (Ja/Nej)
Ja
Nej
Tidligere apopleksi/TCI (Ja/Nej)
Ja
Nej
Samlet CHADS score: