Dato for operation (dd-mm-åååå):
Anvendt og dosis af VKA behandling:	Vælg behandling Marevan® (Warfarin), dagsdosis < 1 tbl (2,5 mg) Marevan® (Warfarin), dagsdosis ≥1 tbl (2,5 mg) Marcoumar® (Phenprocoumon), uanset døgndosis
Hvilket LMVH skal anvendes:	Vælg LMVH Fragmin® (Dalteparin) Innohep® (Tinzaparin) Klexane® (Enoxaparin)
Vægt (kg):
Primær indikation for VKA behandling:	Vælg Indikation Mekaniske hjerteklapper Atrieflimren Venøs tromboemboli
Findes en/flere af disse højrisikofaktorer (Ja/Nej)	Vælg Højrisikofaktor Ja Nej
Mitralklapprotese Ældre aortaklapprotese (kugleskive eller vippeskive) Nylig (<6 mdr.) apopleksi eller TCI
Nylig (< 3 mdr.) apopleksi eller TCI Reumatisk hjerteklapsygdom
Nylig (<3 mdr.) VTE Recidiverende VTE Højmalign cancer Antitrombinmangel Protein C mangel Protein S mangel Homozygot faktor V Leiden Lupusantikoagulans
Hjerteinsufficiens (Ja/Nej)	Ja Nej
Hypertension (Ja/Nej)	Ja Nej
Alder > 75 år (Ja/Nej)	Ja Nej
Diabetes (Ja/Nej)	Ja Nej
Tidligere apopleksi/TCI (Ja/Nej)	Ja Nej
Samlet CHADS score: